Amb aquest nou model es podrà identificar a tots els pacients crònics
complexos del territori, per poder tractar-los més proactivament, i es
definiran els circuits d'actuació cas per cas.
Amb l'augment de la esperança de vida han augmentat les patologies
cròniques, les quals, suposen un 80% de la mortalitat i consumeixen
més del 50% dels recursos sanitaris i molt sovint, les respostes del
sistema no són les més adequades, la qual cosa, comporta un augment
d'ingressos, fragmentació de l'atenció, manca de coordinació entre els
dispositius assistencials, etc.
És per això que la línia 2 del Pla de Salut estableix un sistema més
orientat als malalts crònics i es fonamenta en 6 canvis importants:
Fomenta una visió poblacional que permetrà conèixer millor els
pacients i les seves necessitats.
Ofereix resposta des de la fase pre-clínica fins a tots els
estadies de la malaltia.
Promou un paper actiu dels ciutadans i dels pacients
(responsabilitat individual sobre la salut i la malaltia.
Estableix les bases per aconseguir una atenció integrada i
coordinada amb l'atenció primària com a eix en l'atenció als malalts
crònics, desenvolupant nous rols dels professionals.
Aprofitar les noves tecnologies i sistemes de comunicació per
oferir un sistema d'atenció innovador i accessible.
Abasta una dimensió interdepartamental, especialment en la relació
entre els departaments de Salut i de Benestar Social i Família.
Per desenvolupar aquest programa, estem dissenyant diferents models
d'integració i/o coordinació de serveis entre l'Atenció Primària i
l'Hospitalària, per definir els circuïts que hauran d'utilitzar aquets
pacients.
També estem identificant als pacients crònics complexos, per poder fer
una atenció pro activa, es a dir, prevenir les complicacions
mitjançant activitats de prevenció i control de les malalties des de
l'atenció primària i definir els circuïts d'actuació en cas de
descompensació i/o re agudització de la malaltia, creant les unitats
de subaguts, per poder derivar a aquests pacients ja identificats, des
de l'atenció primària, tot garantint la seguretat del pacient i la
qualitat de la assistència i amb criteris d'eficiència (fer l'actuació
sanitària en el lloc adequat i amb els professionals adequats).
Per exemple, un cas podria ser:
Dona de 85 anys amb varies malalties cròniques, que en un moment donat
empitjora, el circuit seria, des de el metge de capçalera pot fer una
derivació pactada a les anomenades Unitats de Subaguts, allí es pot
estabilitzar en unes hores i pot tornar al domicili amb la coordinació
d'una infermera gestora de casos que gestionarà amb l'Atenció Primària
les cures i cuidados que precisa per la seva vida diària.
Si no s'estabilitza en unes hores s'ingressarà a la Unitat de Subaguts
els dies necessaris fins un màxim de 12 dies desprès es podrà tornar
al seu domicili o es valorarà el seu ingrés a una Unitat de llarga
estada segons sigui la seva evolució, sempre amb l'acompanyament i
coordinació de la infermera gestora de casos amb els metges i
infermeres d'Atenció Primària i la resta dels dispositius sanitaris i
socials si s'escau
